冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。而动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是冠心病、脑梗死、外周血管病的主要原因。今天小编将第十三届国际络病学大会“冠心病与动脉粥样硬化论坛”中专家分享的冠心病与动脉粥样硬化的最新科研成果及临床实用技巧整理出来，与大家分享。

　　稳定斑块、解除痉挛、改善循环——冠心病治疗的出路

　　随着新证据的不断出现，冠心病指南不断更新。临床医生应如何将指南与临床实践结合，这是一个重要问题。中国医学科学院阜外医院尤士杰教授从ESC指南的变迁解读冠心病治疗的问题和出炉。

　　新的ESC指南加强了对新技术冠脉CT、负荷心电图、IVUS、FFR、OCT，对药物治疗（新型抗凝药物：替格瑞络、比伐卢定）和血运重建策略的综合评价和推荐。指南从原先的冠心病治疗，渐渐将重点转向冠心病的疾病预防和疾病管理（心脏康复）。

　　尤教授指出，目前冠心病诊疗的实质就是稳定斑块、解除痉挛、改善微循环以减少心脑血管事件发生。多项大型临床试验均肯定了中药在冠心病诊疗中的作用。一篇发表于国际顶尖级杂志《欧洲心脏病杂志》的论文指出通心络能够靶向稳定斑块，抑制斑块内炎症性血管形成，减少斑块破裂率。与对照组相比，通心络可剂量依赖性的抑制血管外膜滋养血管增生，并剂量依赖性地减少小鼠斑块负荷。

　　国家973计划项目研究结果显示，通心络既能修复解除血管痉挛，亦能保护外膜抑制血管痉挛，有效治疗血管痉挛性疾病，并荣幸成为中华医学会心血管病分会《血管痉挛综合症诊断与治疗中国专家共识》唯一推荐中成药。

　　随着指南的变迁，冠心病的诊疗趋向开放和融合，中药在改善血管内皮细胞功能、缓解血管痉挛、改善微循环方面有独特的优势。但中西医结合治疗冠心病的高级别循证医学证据依然较少，仍需更多的证据支持。

　　通络药物研究的昨天和今天

　　理论创新是学科发展的基石。基于中医络病理论的现代络病理论体系构建及临床药物研究，将中医中药现代发展推向了一个新的高度。上海长征医院、上海市中西医结合心血管病研究所吴宗贵教授介绍了《真实世界下通络药物治疗冠心病心绞痛的研究中期报告》。

　　众所周知，动脉粥样硬化是心脑血管疾病的主要病理基础，对其发病机制的研究一直备受关注。传统观点认为血管内皮损伤是动脉粥样硬化发生的始动因素，血管外膜在这一过程中是一个参与者还是一个旁观者，一直是这一研究领域的盲点。

　　比较人冠脉中破裂和稳定班块，在犯罪血管中外膜的淋巴细胞较内膜显著增多；犯罪病变外膜的淋巴细胞较稳定班块的外膜显著增多。继往对动脉粥样硬化发病机制研究中往往认为血管内皮功能障碍是其始动因素并影响病变全过程，而外膜的作用常被忽视，但近年研究证实外膜不仅同血管的功能调节有关而且是动脉粥样硬化炎症反应的启动者，这与中医“营卫自稳调控机制”不谋而合。

　　根据传统中医理论，清者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外，营周不息。

　　为了更好地研究中药在实际医疗环境下抗动脉粥样硬化中的作用，2013年“通心络治疗心绞痛真实世界研究”正式启动。该研究依托于“中国中西医结合血管—脉络病专业委员会”，在全国1000余家医院中开展，确保入选人群符合药物流行病学调查的真实情况。研究中期结果显示，通心络组胸闷症状消失率可达28.3%，固定刺痛、气短、乏力的消失率分别为24.0%、26.1%、27.1%，不良事件发生率仅为0.3%。

　　通过初步分析，通心络具有确切的抗动脉粥样硬化作用，且在更广泛心绞痛患者中显现出改善症状的作用。希望更多患者参与本研究的观察，期待最终的研究结果和对研究数据的深入分析。

　　冠状动脉痉挛性心绞痛研究新进展

　　从18世纪中叶病理学家在AMI猝死患者尸检中发现50%~70%患者存在冠状动脉狭窄﹤50%，直至20世纪末冠脉造影技术证实冠脉痉挛也可发生与稳定性和不稳定性心绞痛患者，人们对冠状动脉痉挛的认识已到达新的高度。中国医科大学附属第一医院曾定尹教授指出，临床医生要对冠状动脉综合征的诊断与治疗有新的理解。

　　冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等的差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称之为冠状动脉痉挛综合征(CoronaryArterySpasmSyndrome,CASS)。

　　CASS的临床表现复杂

　　CASS的治疗主要坚持长期，减少CAS性心绞痛或无症状性心肌缺血的发作，避免或降低CAS诱发的急性心脏事件。除一般的危险因素的控制及CCB、硝酸酯类药物治疗外，他汀类药物、抗血小板治疗、β受体阻滞剂及中医药治疗均得到了广泛关注。

　　在传统中医学经典中，脉络绌急所致胸闷心痛突然发作与冠状动脉痉挛发生的症状类似。在脉络绌急/血管痉挛模型构建中，曾定尹教授在IL-1β介导的小型猪CAS模型中发现，通心络可明显抑制Rho激酶mRNA的表达和降低MLCP的MBS磷酸化水平，抑制IL-1β介导的小型猪冠状动脉痉挛，通过内膜、外膜及平滑肌的参与，多途径、多靶点缓解冠状动脉痉挛。

　　“金三角”方案防治心脑血管病

　　目前心脑血管病的基础药物治疗为他汀类药物调脂及阿司匹林抗凝治疗，但目前这一联合方案依然存在较大不足，如22.4%的受试患者在接受他汀类药物后仍发生ACS、长期使用较大剂量阿司匹林可导致胃肠道出血、肝肾损害、神经系统症状等。

　　为了改善这一现状，中山大学附属第一医院陶军教授在目前的用药基础上提出针对动脉粥样硬化斑块的防治提出了“金三角方案”，即他汀类药物+阿司匹林+通心络胶囊治疗冠心病。目前国内外均已证实通心络、辛伐他汀、阿司匹林能稳定apoE（-/-）小鼠的斑块，具有抗炎、抗凝、稳定斑块等作用，该三种药均已被用于治疗临床动脉粥样硬化性疾病。但是目前国内外均没有实验证实该三种药物联合治疗动脉粥样硬化性疾病是否安全。

　　医学专家针对动脉粥样硬化斑块的防治提出的方案，即他汀类药物+阿司匹林+通心络胶囊治疗冠心病。

　　在陶教授及其团队的努力下，动物实验证明了通心络联合辛伐他汀对防治冠心病具有叠加作用，即通心络联合辛伐他汀抑制血小板聚集作用强于单独辛伐他汀，且通心络+辛伐他汀组硫化氢浓度明显高于对照组，差异有统计学意义。

　　无创性超声在易损斑块中的诊断和临床应用

　　根据目前动脉粥样硬化易损斑块的特点，临床研究者发现易损斑块的薄纤维帽（TCFA）与临床事件的绝对关系不一致性。山东大学齐鲁医院张梅教授介绍，临床上发现，斑块破裂与迅速增大均与临床事件关系密切，如：目前观察到心肌梗死发生前斑块迅速增大。诱发动脉粥样硬化斑块破裂和迅速增大的内因包括：纤维帽薄、较大的脂核、斑块周围动脉的正性重构、炎症细胞浸润、斑块内新生血管增加；外因包括：血栓形成能力、遗传、外在力学因素、交感神经兴奋等。

　　随着影像学显像模式改变，可为临床提供更完整的冠脉动脉粥样硬化过程的评估以及潜在易发生临床事件的活动性病变的标志，以区分稳定型患者即病变无活动性与活动性病变、快速进展的病变和易发生心肌梗死的患者。

　　J.DavidSpence教授的研究启示：如果以高危因素作为动脉粥样硬化治疗的“门槛”，那么众多患者将失去斑块逆转的机会，所以目前对于动脉粥样硬化的治疗正从危险因素控制达标向靶向治疗动脉粥样硬化转变。试验证明，通心络降低AS易损斑块易损指数以及AS斑块破裂率，其机制可能与通心络降低TG、TC、LDL，升高HDL、抑制斑块内炎症反应、具有显著抗氧化作用有关。

　　从精准诊断到精准治疗——ACS治疗策略选择

　　临床医生如何选择ACS的治疗策略，来自哈尔滨医科大学附属第二医院心血管病医院的贾海波教授分享了ACS精准诊断到精准治疗的策略变革。

　　一项关于OCT对ACS犯罪斑块的系统分类和诊断研究，入选了126例ACS患者，在治疗干预前均进行了OCT检查以对犯罪病变进行分类：斑块破裂、斑块侵蚀或钙化结节。进一步分析发现：侵蚀斑块较破裂斑块患者常常更年轻、侵蚀斑块较破裂斑块管腔狭窄程度更轻。

　　贾教授指出，根据这一结果人们发现了一种新的、潜在的治疗模式：由斑块侵蚀所致的部分STEMI患者无需置入支架而仅用抗栓治疗。如果这一无需支架置入的保守治疗方法被证实有效且安全，它可能成为1/4STEMI患者的新的治疗范例。血栓抽吸后如无严重狭窄的STEMI患者可能经过药物保守治疗而暂时或长久时间之内避免支架的植入。同时，患者可能减少支架植入的一系列近、远期并发症。

　　EROSION研究作为这一理论的首个初步研究，其主要目标为：在侵蚀斑块所致ACS患者中检验抗栓药物治疗的非介入策略的可行性和安全性；次要目标为：在ACS患者中前瞻性研究经OCT确定的斑块侵蚀的发生率。研究结论显示，斑块侵蚀在STEMI患者发生率为1/4；1个月随访时药物保守治疗有效；血栓负荷量明显下降，同时有效管腔血流面积增加；仍需要前瞻随机研究进一步证明新的治疗策略对于斑块侵蚀所致ACS的远期安全性及有效性。

　　从斑块消退的新机制看未来干预靶点和临床应用

　　动脉粥样硬化斑块的消退一直是心脑血管疾病防治的难点，ASTEROID研究发现瑞舒伐他汀40mg治疗可逆转动脉粥样硬化斑块但效果有限，病变最严重的10mm节段中粥样硬化斑块总体积减少9.1%，整段目标冠状动脉内粥样硬化斑块体积百分比减少0.79%，整段目标冠状动脉内粥样硬化斑块总体积减少6.8%。

　　由于目前中医中药对于斑块的稳定和消退作用的研究较少，上海长征医院的梁春教授及其团队做了大量的动物试验，以证明通心络能够通心降低斑块内脂质的质量，从而起到稳定和逆转斑块的作用。

　　研究发现，斑块内血管新生与斑块内炎症而不是斑块大小高度相关，大量研究也证实人类斑块病变新生血管密度与斑块内炎症活动有密切关系。试验证明，与对照组相比，通心络剂量依赖性地抑制血管外膜滋养血管增生，且与对照组相比，通心络各干预组剂量依赖性地减少小鼠斑块负荷。

　　动脉粥样硬化外膜血管新生与通心络干预

　　随着全球经济的快速发展和生活质量的提高，动脉粥样硬化的发病率（AS）正在增加。心脑血管疾病，包括冠状动脉心脏疾病（CHD），中风和猝死已经成为全球患病死亡的首要原因。AS的进展已经频繁被研究，并已提出了它的发病机理的各种假说。然而，这种疾病的确切病因和机制尚未完全被阐明。

　　山东大学附属威海市文登中心医院鞠卫萍教授基于兔高脂血症观察通心络在早期对血管生成的影响及其分子机制试验发现：通心络可抑制外膜血管新生，这可能与外膜活性氧簇（ROS）含量下调血管内皮生长因子及其受体（VEGF/VEGFR）-2信号通路相关。作为研究中的阳性对照药，阿托伐他汀和通心络高剂量相比表现出更大的抗血管生成作用。这提示，通心络抗血管生成治疗可能是一种有效的AS治疗策略。

　　血液净化疗法：

　　对高血压、高血脂、高血糖、风湿、肿瘤体制、慢性炎症、过敏体质等有非常好的治疗作用。血液净化后，达到身体内外环境平衡。

　　血液净化疗法是什么？

　　全国目前约有1.1亿人患有高血脂，8000万人患有高血压，6000万人为冠心病患者，7000万人患有脑中风及中风后遗症。我国心脑血管疾病死亡率占疾病总死亡率的51%！在中国，每天有7000人、每12秒钟就有1人，因心脑血管疾病死亡。血液净化是将采集的血液分离出血浆，再净化血浆后重新与细胞成分融合后回输到人体内，以达到治疗疾病的目的。

　　血液净化的治疗方式包括：血浆置换疗法(PE/PA/DFPP)、血液透析(HD)、血液灌流(HP)等。

　　血液净化疗法的优势

　　◆预约制服务，严格体检后根据客户的身体情况和体检报告，以处方形式一对一设定过滤膜。

　　◆高精密度＋高安全度

　　◆治疗效果显著，副作用少。效果亲眼可见，从而更容易提高对生活习惯改善的积极性。

　　◆在心肌梗塞和脑梗塞的预防方面，成为了生活习惯指导和药物治疗以外的新型治疗手段。

　　◆作为针对糖尿病等引起的足坏疽・下肢截肢的早期对策效果显著。

　　◆目前，在日本能做这种净化的仪器有5台，其中只有3台对外开放，而与我们多睦健康独家合作的日本midtown医院就具有血液净化的资质。。

　　◆血液净化技术在日本已有30年的历史，而国内血液净化近两年刚刚引入市场测试，技术成熟水平远远低于日本。

　　血液净化疗法适宜人群

　　○有高血压、高血脂、高血糖及胆固醇偏高的人群

　　○有脑梗塞、心肌梗塞风险的情况

　　○血常规和血压虽正常，但却有动脉硬化性变化；

　　没有适合的药物治疗，希望积极采取对策的

　　○接受过常规治疗，但还是患有脑梗塞和心肌梗塞等的患者